Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации (Форма)

Заявление

о переоформлении свидетельства об аккредитации

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций на переоформление свидетельства об

аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное

подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при

осуществлении _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности

(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении

мероприятий по контролю)

1. От _____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ______________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации,

дата выдачи)

3. Основания переоформления:

а) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

изменение ее наименования или места нахождения либо изменения

фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе: (заполняется в случае оснований, указанных

в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

и места осуществления деятельности: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

на ___ л. в 1 экз.

8. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от

"__" ______ 20__ г.

9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя юридического лица, представителя

юридического лица) или представителя юридического руководителя

юридического лица, юридического лица, или

или гражданина) гражданина)

М.П.