Приложение № 4
к Методическим указаниям ФОМС
от		№		
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		20		г.	

Акт №		
списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)
за		20		г.	

(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала))

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце		20		г.	

	№ стр.	Бумажные полисы (штук)	Электронные полисы (штук)	Временные свидетельства (штук)	
1	2	3	4	5	
Признано недействительными (или невостребованными), всего	1				
Списано и уничтожено	2				

Члены комиссии:
1.				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

2.				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

3.				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Акт получил				
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования)		(подпись)	

“		”		20		г.	“		”		20		г.	

М.П.
страховой медицинской организации (филиала)	М.П.
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования	
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
“		”		20		г.