Приказ ФСС РФ от 03.03.2011 N 26 "Об утверждении формы сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего...

Приложение. Сведения о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

Приложение

к Приказу

Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 3 марта 2011 г. N 26

См. данную форму в MS-Word.

Направляется в: ______________________

______________________________________

(наименование территориального ФОМС)

СВЕДЕНИЯ

о принятом решении исполнительным органом

Фонда социального страхования Российской Федерации

об оплате расходов на лечение застрахованного лица

непосредственно после произошедшего тяжелого

несчастного случая на производстве

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

принято решение об оплате расходов на лечение _____________________________

(ФИО, дата рождения

застрахованного лица)

непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на

производстве.

┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Сведения │

│п/п│ │ │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1 │Документ, удостоверяющий личность│ │

│ │(серия, номер, кем и когда выдан)│ │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2 │Дата несчастного случая на │ │

│ │производстве │ │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3 │Наименование страхователя <*> │ │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4 │Диагноз, дата начала лечения │ │

├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5 │Наименование медицинской │ │

│ │организации, в которой │ │

│ │осуществляется лечение │ │

│ │застрахованного лица, адрес, │ │

│ │телефон │ │

└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

______________________________________ "__" ______________ 20__ г.

(ФИО, подпись руководителя)

МП ____________________________

(ФИО исполнителя, телефон)

--------------------------------

<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Приказ