Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 63н "Об утверждении форм заявок на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским...

Приложение N 1. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни (Форма)

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 января 2011 г. N 63н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Заявка

на перечисление Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования в бюджет Фонда социального

страхования Российской Федерации средств на оплату

медицинским организациям услуг по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период беременности, и медицинской

помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов

и в послеродовой период, а также диспансерному

(профилактическому) наблюдению ребенка

в течение первого года жизни

за ___________ 20__ г.

(месяц)

Единица измерения: рубли

┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма │

│ │ строки │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤

│Остаток средств, не использованный на оплату│ 010 │ │

│медицинским организациям услуг по медицинской помощи,│ │ │

│оказанной женщинам в период беременности, и медицинской│ │ │

│помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период│ │ │

│родов и в послеродовой период, а также диспансерному│ │ │

│(профилактическому) наблюдению ребенка в течение│ │ │

│первого года жизни, в предыдущем месяце на начало│ │ │

│отчетного периода │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤

│Сумма средств, необходимая на оплату медицинским│ 020 │ │

│организациям услуг по медицинской помощи, оказанной│ │ │

│женщинам в период беременности, и медицинской помощи,│ │ │

│оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в│ │ │

│послеродовой период, а также диспансерному│ │ │

│(профилактическому) наблюдению ребенка в течение│ │ │

│первого года жизни за ________ (месяц) 20__ г. <*> │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┤

│Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010) │ 030 │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Определяется с учетом заявок, представленных территориальными

органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

Председатель Фонда

социального страхования

Российской Федерации ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ тел. ___________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

Приказ Приложение N 2. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов (Форма)