Приказ ФФОМС от 18.01.2011 N 10 (ред. от 07.04.2011) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (вместе с "Порядком представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки...

Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за ____ год

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

Список изменяющих документов

(введено Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения

для завершения расчетов по финансовому

обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации,

за ____ год

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────────┐

│ Наименование показателей │ N │За ____ год│

│ │строк│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в │ 1 │ │

│стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно │ │ │

│представленным медицинскими организациями реестрам │ │ │

│счетов после проведения медико-экономической экспертизы│ │ │

│в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), │ │ │

│всего, чел. │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ 1.1 │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ 1.2 │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ 2 │ │

│ребенка: │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ 2.1 │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ 2.2 │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по │ 3 │ │

│финансовому обеспечению проведенной диспансеризации │ │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │ │

│согласно представленным медицинскими организациями │ │ │

│реестрам счетов после проведения медико-экономической │ │ │

│экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + │ │ │

│стр. 3.2), всего, тыс. руб. │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно │ 3.1 │ │

│(стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб. │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно │ 3.2 │ │

│(стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб. │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Остаток неиспользованных средств территориального фонда│ 4 │ │

│обязательного медицинского страхования на проведение │ │ │

│диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях │ │ │

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │

│ситуации, тыс.руб. <1> │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────────┤

│Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по │ 5 │ │

│проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных │ │ │

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной │ │ │

│жизненной ситуации, согласно представленным │ │ │

│медицинскими организациями реестрам счетов после │ │ │

│проведения медико-экономической экспертизы в субъекте │ │ │

│Российской Федерации, тыс. руб. │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────────┘

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования ________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования ________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Приложение 4. Порядок ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации