Приложение 4. Сведения для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 4

к Приказу ФОМС

от 14.01.2011 N 9

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения

_____________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования) (ОМС)

для завершения расчетов по проведенной дополнительной

диспансеризации работающих граждан в 20__ году

┌───────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────────┐

│ Наименование │Численность │Норматив за- │Расчетная сумма│Выделено │Остаток неис- │Сумма субсидии на│

│ показателей │граждан, в │трат на про- │ субсидии на │субсидий на │пользованных │завершение расче-│

│ │отношении │ведение до- │ проведение │проведение │средств ТФОМС │тов по проведен- │

│ │которых про-│полнительной │дополнительной │дополнитель-│на проведение │ной дополнитель- │

│ │ведена до- │диспансери- │диспансеризации│ной диспан- │дополнительной │ной диспансериза-│

│ │полнительная│зации одного │ работающих │серизации │диспансеризации│ции работающих │

│ │диспансери- │работающего │ граждан │работающих │работающих │граждан │

│ │зация в │гражданина │ в 20__ году │граждан в │граждан │в 20__ году │

│ │20__ году │(руб.) │ (руб.) │20__ году │(руб.) │(руб.) │

│ │(чел.) │ │(гр. 2 x гр. 3)│(руб.) │ │(гр. 4 - гр. 5) │

├───────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы по │ │ │ │ │ │ │

│проведенной │ │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризации│ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────────┘

Директор территориального фонда ОМС _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.