Приложение. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (Форма)

Заявление

о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

организации на право проведения клинических исследований

лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

1. От _________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования,

организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения ___________________________________________________

и места осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

электронной почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

в налоговом органе)

Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения

клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского

применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых

добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса

лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем

вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых

добровольцев _____________________________________________________________;

4) изучения возможности расширения показаний для медицинского

применения и выявления ранее неизвестных побочных действий

зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.

(нужное указать)

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _____________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия

руководителя медицинской медицинской организации руководителя

организации или или уполномоченного медицинской

уполномоченного им лица) лица) организации или

уполномоченного им

лица)

М.П.