Форма 0504143 с. 2

Всего по настоящему акту выбыло ___________________________________________

(количество прописью)

предметов на общую сумму __________________________________________________

(прописью)

Заключение комиссии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии: _______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

В результате выбытия получены следующие материалы, которые подлежат

оприходованию в учете и сдаче на склад (кладовую) для дальнейшего

использования:

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Председатель комиссии: _______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии: _______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Полученные от выбытия материалы сданы на склад по накладной N __________ от

"__" ______ 20__ г.

┌────────────┐

на сумму │ │ руб.

└────────────┘

"__" ___________ 20__ г.