Приложение N 2. Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную регистрацию

Приложение N 2

к Методике установления

производителями лекарственных

препаратов предельных отпускных

цен на лекарственные препараты,

включенные в перечень жизненно

необходимых и важнейших

лекарственных препаратов,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития России

и ФСТ России

от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России N 400н, ФСТ России N 663-а

от 08.10.2012)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Расчет предельных отпускных цен

на лекарственные препараты российского производства,

представляемых на государственную регистрацию

__________________________________________________________

(наименование организации-заявителя)

┌───┬──────────────┬─────────────┬──────┬──────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────────┬────┬──────┬─────────┐

│ N │ Название │Лекарственная│Кол-во│ Прямые расходы │Общепроизводственные расходы <**> │ Общехозяйственные │При-│Рента-│Отпускная│

│п/п│лекарственного│ форма, │в по- │ │ │ расходы <**> │быль│бель- │цена за │

│ │ препарата │дозировка или│треби-├─────┬─────┬──────┼─────────┬────────┬─────────┬─────┼──────┬──────┬─────┤ │ность │потреби- │

│ ├─────┬────────┤концентрация,│тельс-│мате-│сырье│зара- │зарплата │электро-│аморти- │про- │разра-│реали-│про- │ │ │тельскую │

│ │ МНН │торговое│ объем, │кой │риалы│ │ботная│общепро- │энергия,│зация │чие │ботка │зация │чие │ │ │упаковку │

│ │ │название│активность в │упа- │ │ │плата │изводст- │тепло- │основных │<***>│ │ │<***>│ │ │(без │

│ │ │ │ единицах │ковке │ │ │<*> │венного │снабже- │средств, │ │ │ │ │ │ │НДС), │

│ │ │ │ действия │ │ │ │ │и вспо- │ние, во-│исполь- │ │ │ │ │ │ │руб. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │могатель-│доснаб- │зуемых │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ного │жение и │для про- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │персонала│топливо │изводства│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┼─────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴────────┴─────────────┴──────┴─────┴─────┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴────┴──────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Заработная плата работников, занятых на производстве

(непосредственно) конкретного лекарственного препарата, входящего в

перечень ЖНВЛП.

<**> Накладные расходы.

<***> Относятся на общепроизводственные и общехозяйственные расходы в

соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной

деятельности организаций и инструкцией по его применению, утвержденной

приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 N 94н.

Руководитель организации-заявителя ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение N 1. Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата Приложение N 2-п. Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную перерегистрацию