Приложение 8. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Объединение Утверждаю <*>

Предприятие ___________________

Цех (должность, Ф.И.О.)

___________________

(подпись)

"__" ______ 19__ г.

--------------------------------

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий

безопасное проведение работ.

НАРЯД-ДОПУСК

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ <*>

--------------------------------

<*> Приложение 8 - из "Правил пожарной безопасности РФ" ППБ

01-93.

1. Выдан (кому) __________________________________________________

(должность руководителя работ (ответственного за

проведение работ), Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(указывается характер и содержание работы,

опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ________________________________________

(отделение, участок, установка, аппарат,

выработка, помещение)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем

пункте).

┌───┬───────────────────┬────────┬────────────┬──────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выполня-│Квалификация│С условием работы │

│п/п│ │емая │(разряд, │ ознакомлен, │

│ │ │функция │группа по │инструктаж получил│

│ │ │ │электробезо-├─────────┬────────┤

│ │ │ │пасности) │ подпись │ дата │

├───┼───────────────────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │Производитель работ│ │ │ │ │

│ │(ответственный, │ │ │ │ │

│ │старший исполни- │ │ │ │ │

│ │тель, бригадир) │ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼────────┼────────────┼─────────┼────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴────────┴────────────┴─────────┴────────┘

5. Планируемое время проведения работ:

Начало __________ (время), _________________ (дата)

Окончание _______ (время), _________________ (дата).

6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________

(указываются организационные и

__________________________________________________________________

технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

объекта к проведению работ повышенной опасности,

__________________________________________________________________

при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,

режим работы)

7. Требуемые приложения __________________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов,

ППР и т.п.)

8. Особые условия ________________________________________________

(в т.ч. присутствие лиц надзора

при проведении работ)

9. Наряд выдан ___________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего

наряд, дата)

10. Согласовано: _______________________________

со службами (техники безопасности, (название службы, Ф.И.О.

пожарной охраны ГСС (ВГСЧ), _______________________________

механической энергетической ответственного, подпись, дата)

и др. при необходимости), _______________________________

с взаимосвязанными цехами, (цех, участок, Ф.И.О.

участками, владельцем ЛЭП и др. ответственного,

_______________________________

подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

дата, время)

Руководитель работ _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

12. К выполнению работ допускаю: _________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата │ Меры по безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├───────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│ │ начало работы │ окончание │

│ ├─────────┬────────────┬────────────┼─────────┬────────────┤

│ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │

│ │(ч, мин.)│допускающего│руководителя│(ч, мин.)│руководителя│

│ │ │ к работе │ работ │ │ работ │

└─────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________

(дата, время, подпись выдавшего

наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.

10) ______________________________________________________________

(название службы, цеха, участка, др., должность

__________________________________________________________________

ответственного, Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю ______________

__________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей:

┌──────────────────────────────────────┬───────────────────┬─────┐

│ Введен в состав бригады │Выведен из состава │Руко-│

│ │ бригады │води-│

├──────┬──────────┬───────┬──────┬─────┼──────┬─────┬──────┤тель │

│Ф.И.О.│С условия-│Квали- │Выпол-│Дата,│Ф.И.О.│Дата,│Выпол-│работ│

│ │ми работы │фика- │няемая│время│ │время│няемая│(под-│

│ │ознаком- │ция, │функ- │ │ │ │функ- │пись)│

│ │лен, про- │разряд,│ция │ │ │ │ция │ │

│ │инструк- │группа │ │ │ │ │ │ │

│ │тирован │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤

└──────┴──────────┴───────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-

допуск закрыт ____________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время,

__________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

Ф.И.О., подпись, дата, время)