Приложение N 2. Форма справки о выполнении учебного плана и программы, выдаваемой врачам-интернам при изменении назначения на работу или места прохождения интернатуры

ФОРМА

справки о выполнении учебного плана и программы,

выдаваемой врачам-интернам при изменении назначения

на работу или места прохождения интернатуры

__________________________________________________________________

(наименование министерства здравоохранения)

__________________________________________________________________

(наименование органа здравоохранения)

__________________________________________________________________

(наименование медицинского вуза)

СПРАВКА N ___________

Выдана врачу-интерну _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) проходил(а) с "__" ___________________ 19__ г.

по "__" ___________________ 19__ г. интернатуру в ________________

__________________________________________________________________

(наименование базового учреждения здравоохранения)

по специальности _________________________________________________

За время обучения т. _______________________________ изучил(а)

(фамилия, инициалы)

следующие разделы типового учебного плана и программы:

┌───┬──────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│ N │Код раздела учебного плана│ Наименование │Количество часов│

│п/п│ │ раздела │учебных занятий │

├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘

Отчислен(а) __________________________________________________

(причина отчисления)

по приказу N ____________________ от "__" ________________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(наименование органа здравоохранения)

М.П.

Руководитель

органа здравоохранения (подпись)

Дата выдачи