Приложение N 1. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_________________________________________

(город)

_________________________________________

(федеральный округ)

_________________________________________

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия _____________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Специальное звание, классный чин ______________ Личный номер ___________

3. Должность, место службы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пол _______________ 5. Дата рождения ___________________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

___________________________________________________________________________

село, деревня)

7. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Классная квалификация __________________________________________________

(каким приказом присвоена, номер, дата)

10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении

служебных обязанностей

___________________________________________________________________________

(когда, где)

___________________________________________________________________________

11. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных

обязанностей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда, где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Домашний адрес ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. На службе с " " _______________ г.

15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, работу в организациях)

─────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────────

Месяц и год │ Должность с указанием места службы │Местонахождение

─────────────┬───────┤ (работы), открытого наименования │воинской части,

поступления │ ухода │ воинской части, организации │ организации

─────────────┼───────┼────────────────────────────────────┼────────────────

│ │ │

─────────────┼───────┼────────────────────────────────────┼────────────────

│ │ │

─────────────┼───────┼────────────────────────────────────┼────────────────

│ │ │

─────────────┼───────┼────────────────────────────────────┼────────────────

│ │ │

─────────────┼───────┼────────────────────────────────────┼────────────────

│ │ │

─────────────┴───────┴────────────────────────────────────┴────────────────

Сведения в пп. 1 - 15 соответствуют данным документов персонального учета

сотрудников.

М.П.

______________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг сотрудника,

представляемого к награждению

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N _____________________

от "__" _________ ____ г.)

___________________________________________________________________________

_______________________________________________

(должность)

______________________________________ ___________ ______________________

(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

" " ________________ ____ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________

(должность)

______________________________________ ___________ ______________________

(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

" " ________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________

(должность)

______________________________________ ___________ ______________________

(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

" " ________________ ____ г.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________________________________________________

(специальное звание, классный чин, Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________________________

___________________ _______________________________

М.П. (подпись) (фамилия и инициалы)

" " __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

Приказом ГФС России от __ ________________ ____ г. N _________

награжден(а) ______________________________________________________________

(наименование награды)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)