Приложение N 1. Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных наокплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица, которое не приобрело право

на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной

выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной

части его индивидуального лицевого счета

Фамилия <*> _______________________________________________________________

Имя <*> ____________________ Отчество <*> _________________________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

округ, район, населенный пункт, улица,

___________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ________________

орган, выдавший паспорт ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

Являюсь получателем:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌──┐ │

││ │ трудовой пенсии по инвалидности; │

│└──┘ │

│┌──┐ │

││ │ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; │

│└──┘ │

│┌──┐ │

││ │ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. │

│└──┘ │

│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,

учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в связи

с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой

пенсии по старости.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

┌─┐

│ │ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;

└─┘

┌─┐

│ │ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:

└─┘

___________________________________________________________________________

(полное наименование банка или иной кредитной организации)

в филиале _________________________, корр./сч. ____________________________

БИК ________________________________ КПП __________________________________

текущий счет N ____________________________________________________________

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Законный представитель (доверенное лицо): │

│в случае │_____________________________________________________________│

│подачи │ (фамилия, имя, отчество законного представителя или │

│заявления │ доверенного лица) │

│законным │Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи ____________│

│представи- │орган, выдавший паспорт _____________________________________│

│телем или │Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего│

│доверенным │личность ____________________________________________________│

│лицом │_____________________________________________________________│

│ │Адрес места жительства ______________________________________│

│ │_____________________________________________________________│

│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│

│ │подтверждены: │

│ │_____________________________________________________________│

│ │(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего │

│ │_____________________________________________________________│

│ │ полномочия законного представителя или доверенного лица) │

└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

__________________________ ______________________________________________

(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного

представителя или доверенного лица) <*>

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о

единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в

специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.

__________________________ ______________________________________________

(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного

представителя или доверенного лица) <*>

┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений│

│работником │застрахованных лиц о единовременной выплате средств│

│территори- │пенсионных накоплений, учтенных в специальной части│

│ального │индивидуального лицевого счета "__" _________________ ____ г.│

│органа │N _________________. │

│Пенсионного│_____________________________________________________________│

│фонда │ (должность, подпись, расшифровка подписи работника │

│Российской │ территориального органа Пенсионного фонда Российской │

│Федерации │ Федерации, зарегистрировавшего заявление) │

└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о

единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в

специальной части индивидуального лицевого счета, направлена обратившемуся

лицу ______________________________________________________________________

(способ и дата направления)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального

органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направившего расписку)

------------------------------ Линия отреза -------------------------------

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,

учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

Заявление застрахованного лица ________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного

___________________________________________________________________________

лица, страховой номер его индивидуального лицевого счета)

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в

специальной части индивидуального лицевого счета, зарегистрировано

"__" ________ ____ г. N ____.

_______________________________________ ______________ ____________________

(должность работника территориального (подпись) (расшифровка

органа Пенсионного фонда Российской подписи)

Федерации, зарегистрировавшего

заявление)