I. Сведения общего характера

1. Фирменное наименование соискателя лицензии (товарной биржи):

1) на русском языке:

полное ____________________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

2) на английском языке:

полное ____________________________________________________________________

сокращенное _______________________________________________________________

2. Сведения об адресах и телефонах соискателя лицензии (товарной

биржи):

1) место нахождения _______________________________________________________

2) почтовый адрес _________________________________________________________

3) фактический адрес ______________________________________________________

4) телефон ________________________________________________________________

5) факс ___________________________________________________________________

6) адрес электронной почты ________________________________________________

3. Сведения о государственной регистрации соискателя лицензии (товарной

биржи):

1) дата государственной регистрации _______________________________________

2) регистрационный номер __________________________________________________

3) наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о постановке на налоговый учет:

1) ИНН ____________________________________________________________________

2) наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку

соискателя лицензии (товарной биржи) на налоговый учет ____________________

___________________________________________________________________________

5. Коды общероссийских классификаторов:

1) ОКПО ___________________________________________________________________

2) СООГУ (ОКОГУ) __________________________________________________________

3) СОАТО (ОКАТО) __________________________________________________________

4) ОКВЭД __________________________________________________________________

5) КФС (ОКФС) _____________________________________________________________

6) КОПФ (ОКОПФ) ___________________________________________________________

6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

1) полное наименование банка ______________________________________________

2) место нахождения банка _________________________________________________

3) тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ________________________

4) номер счета ____________________________________________________________

7. Перечень филиалов и представительств соискателя лицензии (товарной

биржи), включая их адреса (места нахождения)

___________________________________________________________________________

8. Цели деятельности соискателя лицензии (товарной биржи), виды

деятельности соискателя лицензии (товарной биржи)

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с уставом соискателя лицензии

(товарной биржи))

9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя лицензии

(товарной биржи) имеются лицензии _________________________________________

(вид деятельности, дата выдачи и срок

___________________________________________________________________________

действия лицензии, ее номер, наименование органа, выдавшего лицензию)

10. Сведения о финансовом состоянии соискателя лицензии (товарной

биржи):

1) размер уставного капитала (в соответствии с уставом) ___________________

2) размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера

собственных средств) ______________________________________________________

3) проводились ли ранее в отношении товарной биржи процедуры банкротства

___________________________________________________________________________

11. Сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой заключен

договор на проведение аудиторских проверок, либо аудиторской организации,

которая проводила последнюю аудиторскую проверку:

1) наименование аудиторской организации ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

аудитора, составившего

аудиторское заключение)

2) исключен;

3) почтовый адрес аудиторской организации _________________________________

4) фактический адрес аудиторской организации ______________________________

12. Сведения о лицах, владеющих 5 и более процентами уставного

(складочного) капитала соискателя лицензии (товарной биржи):

1) для юридических лиц:

наименование юридического лица ____________________________________________

адрес государственной регистрации _________________________________________

фактический адрес _________________________________________________________

доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя

лицензии (товарной биржи) _________________________________________________

основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом ______

2) для физических лиц:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

доля в уставном (складочном) капитале соискателя лицензии (товарной биржи)

___________________________________________________________________________

места работы ______________________________________________________________

(наименование организации, должность)

13. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном)

капитале которых владеет соискатель лицензии (товарная биржа):

1) наименование юридического лица _________________________________________

2) адрес государственной регистрации ______________________________________

3) фактический адрес ______________________________________________________

4) доля соискателя лицензии (товарной биржи) в уставном (складочном)

капитале этого юридического лица __________________________________________

5) основные виды деятельности, которые осуществляются юридическим лицом ___

___________________________________________________________________________