II. Сведения об органах управления соискателя лицензии (товарной биржи)

II. Сведения об органах управления соискателя лицензии

(товарной биржи)

1. Сведения о лице, являющемся единоличным исполнительным органом

соискателя лицензии (товарной биржи):

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

(серия и номер паспорта, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт, место

регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, дата окончания,

специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

(наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность)

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц ________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, наименование органа управления,

статус в органе управления)

2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя лицензии

(товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в состав

коллегиального исполнительного органа, указывается следующая информация:

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

(серия и номер паспорта, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт,

место регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, дата окончания,

специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

(наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на

товарной бирже) ___________________________________________________________

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц _______

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, наименование органа управления,

статус в органе управления)

3. Информация о совете директоров (наблюдательном совете) соискателя

лицензии (товарной биржи), при этом в отношении каждого лица, входящего в

состав совета директоров (наблюдательного совета), указывается следующая

информация:

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата и место рождения __________________________________________________

3) гражданство ____________________________________________________________

4) паспортные данные ______________________________________________________

(серия и номер паспорта, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего паспорт,

место регистрации)

5) образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, дата окончания,

специальность)

6) места работы за последние 5 лет ________________________________________

(наименование организации, должность)

7) дата принятия на работу соискателем лицензии (товарной биржей) _________

___________________________________________________________________________

8) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе лицензии (на

товарной бирже) ___________________________________________________________

9) сведения о работе по совместительству в иных организациях ______________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность)

10) сведения об участии в органах управления других юридических лиц _______

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, наименование органа управления,

статус в органе управления)

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, ___________

Руководитель соискателя

лицензии (товарной биржи)

или иное уполномоченное лицо

соискателя лицензии (товарной

биржи) ________________ ___________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.