Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования (Форма N 9-Ф (ОМС))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 │

│ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ │

│ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │

│ за январь - ____________________ 20__ года │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌──────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 9-Ф (ОМС)│

│ │предоставления│ └──────────────────┘

├─────────────────────────────────────┼──────────────┤

│территориальные фонды обязательного │ на 35 день │ Приказ Росстата:

│медицинского страхования субъектов │ после │ Об утверждении формы

│Российской Федерации: │ отчетного │ от 29.01.2010 N 77

│ - территориальному органу │ периода; │ О внесении изменений

│ Росстата в субъекте Российской │ за год │ (при наличии)

│ Федерации по установленному им │ 5 апреля │ от _______ N _____

│ адресу │ │ от _______ N _____

│ │ │

│Федеральный фонд обязательного │ на 63 день │ ┌──────────────────┐

│медицинского страхования: │ после │ │ Квартальная │

│ - Росстату (105679, г. Москва, │ отчетного │ └──────────────────┘

│ Измайловское шоссе, 44) │ периода; │

│ │ за год │

│ │ 25 апреля │

└─────────────────────────────────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┤

│по ОКУД│ отчитывающейся │ │ │

│ │ организации по ОКПО │ │ │

├───────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤

│0608016│ │ │ │

└───────┴──────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────────┐

│ Наименование показателей │ N │ Величина │

│ │ строки │ показателя│

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│Поступило средств за отчетный период - всего (сумма │ │ │

│строк 02, с 10 по 14, с 16 по 20, с 33 по 36) │ 01 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 │ │ │

│ по 09) │ 02 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ из них: │ │ │

│ страховые взносы на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование │ 03 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ недоимки и пени по страховым взносам на │ │ │

│ обязательное медицинское страхования │ │ │

│ неработающего населения │ 04 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ налог, взимаемый в связи с применением │ │ │

│ упрощенной системы налогообложения │ 05 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ единый налог на вмененный доход для отдельных │ │ │

│ видов деятельности │ 06 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ единый сельскохозяйственный налог │ 07 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ единый социальный налог │ 08 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды │ │ │

│ обязательного медицинского страхования │ 09 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Доходы от использования имущества, находящегося в │ │ │

│ государственной и муниципальной собственности │ 10 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Прочие доходы от оказания платных услуг и │ │ │

│ компенсации затрат бюджетов фондов │ 11 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Доходы от продажи материальных и нематериальных │ │ │

│ активов │ 12 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Штрафы, санкции, возмещение ущерба │ 13 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Прочие неналоговые поступления │ 14 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ из них денежные средства, поступившие по │ │ │

│ межтерриториальным расчетам за оказание │ │ │

│ медицинской помощи гражданам Российской │ │ │

│ Федерации за пределами территории страхования │ 15 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Доходы бюджетов федерального и территориальных │ │ │

│ фондов ОМС от возврата остатков субсидий, │ │ │

│ субвенций и иных межбюджетных трансфертов прошлых │ │ │

│ лет │ 16 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Возврат остатков субсидий, субвенций и иных │ │ │

│ межбюджетных трансфертов из бюджетов федерального │ │ │

│ и территориальных фондов ОМС │ 17 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 18 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 19 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 21, │ │ │

│ с 30 по 32) <*> │ 20 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ безвозмездные поступления от других бюджетов │ │ │

│ бюджетной системы Российской Федерации │ 21 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ из них средства федерального бюджета, │ │ │

│ передаваемые бюджету Федерального фонда │ │ │

│ обязательного медицинского страхования │ 22 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства федерального бюджета и бюджета │ │ │

│ Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам │ │ │

│ территориальных фондов обязательного │ │ │

│ медицинского страхования: <**> │ │ │

│ субвенции на проведение диспансеризации │ │ │

│ пребывающих в стационарных учреждениях детей- │ │ │

│ сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │

│ ситуации │ 23 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ субсидии на проведение дополнительной │ │ │

│ диспансеризации работающих граждан │ 24 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ дотации на выполнение территориальных программ │ │ │

│ обязательного медицинского страхования в рамках │ │ │

│ базовой программы ОМС │ 25 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 26 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 27 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства бюджетов субъектов Российской │ │ │

│ Федерации, передаваемые бюджетам территориальных │ │ │

│ фондов ОМС на обязательное медицинское │ │ │

│ страхование неработающего населения <**> │ 28 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства бюджетов субъектов Российской │ │ │

│ Федерации, передаваемые бюджетам территориальных │ │ │

│ фондов ОМС на финансовое обеспечение оказания │ │ │

│ дополнительной медицинской помощи, оказываемой │ │ │

│ врачами-терапевтами участковыми, врачами- │ │ │

│ педиатрами участковыми, врачами общей практики │ │ │

│ (семейными врачами), медицинскими сестрами │ │ │

│ соответствующих врачей <**> │ 29 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ прочие средства, передаваемые бюджетам │ │ │

│ государственных внебюджетных фондов │ 30 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ прочие безвозмездные поступления от других │ │ │

│ бюджетов бюджетной системы │ 31 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ безвозмездные поступления от государственных │ │ │

│ организаций │ 32 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 33 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 34 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 35 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ Прочие доходы │ 36 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│Израсходовано средств за отчетный период - всего │ │ │

│(сумма строк с 38 по 57, с 63 по 66) │ 37 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │

│ средства на международные культурные, научные и │ │ │

│ информационные связи │ 38 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства на переподготовку и повышение │ │ │

│ квалификации кадров │ 39 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на выполнение НИОКР по государственным │ │ │

│ контрактам в области здравоохранения, физической │ │ │

│ культуры и спорта │ 40 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства на выполнение других обязательств │ │ │

│ государства в области обязательного медицинского │ │ │

│ страхования │ 41 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства на информатику │ 42 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ дотации на выполнение территориальных программ │ │ │

│ обязательного медицинского страхования в рамках │ │ │

│ базовой программы ОМС │ 43 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства нормированного страхового запаса │ │ │

│ Федерального фонда ОМС на выравнивание │ │ │

│ финансовых условий деятельности территориальных │ │ │

│ фондов ОМС по территориальной программе ОМС │ 44 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ средства Федерального фонда обязательного │ │ │

│ медицинского страхования, передаваемые бюджету │ │ │

│ Фонда социального страхования Российской │ │ │

│ Федерации на оплату медицинской помощи женщинам │ │ │

│ в период беременности, родов и в послеродовом │ │ │

│ периоде, а также диспансерного наблюдения │ │ │

│ ребенка в течение первого года жизни │ 45 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 46 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 47 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на │ │ │

│ проведение дополнительной диспансеризации │ │ │

│ работающих граждан │ 48 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на │ │ │

│ проведение диспансеризации пребывающих в │ │ │

│ стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│ находящихся в трудной жизненной ситуации │ 49 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на финансирование региональных целевых программ │ │ │

│ <**> │ 50 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на оказание социальной помощи региональным │ │ │

│ льготникам по обеспечению лекарственными │ │ │

│ средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ │ │ │

│ <**> │ 51 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на проведение дополнительной диспансеризации │ │ │

│ работающих граждан <**> │ 52 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на финансовое обеспечение оказания │ │ │

│ дополнительной медицинской помощи, оказываемой │ │ │

│ врачами-терапевтами участковыми, врачами- │ │ │

│ педиатрами участковыми, врачами общей практики │ │ │

│ (семейными врачами), медицинскими сестрами │ │ │

│ соответствующих врачей <**> │ 53 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на проведение диспансеризации пребывающих в │ │ │

│ стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │ │

│ находящихся в трудной жизненной ситуации <**> │ 54 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ на финансирование территориальной программы ОМС │ │ │

│ <**> │ 55 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 56 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ финансирование расходов на содержание │ │ │

│ исполнительного органа Фонда (сумма строк с 58 │ │ │

│ по 62) │ 57 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ из них: │ │ │

│ оплата труда и начисления на оплату труда │ 58 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ увеличение стоимости основных средств │ 59 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ увеличение стоимости нематериальных активов │ 60 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ приобретение услуг и увеличение стоимости │ │ │

│ материальных запасов │ 61 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ прочие расходы │ 62 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ дополнительное финансирование учреждений │ │ │

│ здравоохранения │ 63 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 64 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ │ 65 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼───────────┤

│ прочие расходы │ 66 │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Для территориальных фондов ОМС - сумма строк с 23 по 32.

<**> Заполняют только территориальные фонды ОМС.

Справочно:

Задолженность перед Фондом на конец отчетного периода:

по страховым взносам (67) _____________ (тыс. руб.)

по финансовым санкциям (68) _____________ (тыс. руб.)

Должностное лицо, ответственное за

предоставление статистической

информации (лицо, уполномоченное

предоставлять статистическую

информацию от имени юридического

лица) _____________ __________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

____________ "__" _______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)