Приложение N 2. Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственный средства

Приложение N 2

к Приказу Росздравнадзора

от 30.12.2009 N 10761-Пр/09

См. данную форму в MS-Word.

Заявление

о регистрации предельной отпускной цены

на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные

средства от "__" _____ 20__ г.

Заявитель _________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города),

адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)

Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик)

____________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес

электронной почты, контактное лицо (ФИО)

┌───┬────────────┬─────────┬─────────────────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐

│ N │Рег. удосто-│Торговое │Лек. форма, доза - перв. │Цена за │Примечания │Аналоги │

│п/п│верение, │название │ упаковка, к-во в перв. │потреби- │ (условия │лекарст- │

│ │дата; │лекарст- │ упаковке - вторичн. │тельскую │ поставки, │венного │

│ │N лицензии, │венного │ упаковка, к-во во │упаковку │ платежа │средства │

│ │дата │средства │ вторичн. упаковке - │(без НДС) │ и т.д.) │ │

│ │ │ │ потреб. упаковка, к-во │(валюта) │ │ │

│ │ │ │ в потреб. упаковке │ │ │ │

│ │ │ │ /комплектность/ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────┴─────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

Руководитель

М.П. Дата

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения и упаковщика, а также информация в полях 2, 3, 4 и 7 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.).

Приложение N 1. Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства Приложение N 3. Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде