Приложение N 1. Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства

На бланке Федеральной службы Владелец регистрационного

по надзору в сфере удостоверения (производитель)

здравоохранения и социального развития

Выписка из приказа

о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие

лекарственные средства от N

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Наименование и страна │ │

│владельца регистрационного │ │

│удостоверения │ │

│(РУ)/производителя │ │

│лекарственной │ │

│формы/упаковщика │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Торговое наименование лекарственного │ │

│средства/Международное │ │

│непатентованное наименование (МНН) │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Номер, дата РУ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Срок действия РУ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Лекарственная форма, доза │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Потребительская упаковка, │ │

│количество в потребительской │ │

│упаковке │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Код EAN13 │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Цена в валюте (для иностранных │ │

│организаций-производителей) │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Цена в рублях │(на дату подписания приказа) │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Руководитель Росздравнадзора

или уполномоченное на то

должностное лицо Подпись Ф.И.О.

Начальник отдела, осуществляющего

регистрацию предельных отпускных

цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О. номер телефона