Приложение N 5. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов (Форма 23-ПФР)

Руководителю

_______________________________________

(должность руководителя

(заместителя руководителя) органа

контроля за уплатой страховых

взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя,

физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица _________________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования и территориальные фонды

обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное

страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов

на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный

фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в

следующих размерах:

(в рублях)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N ________ в банке _______________________________________________ ИНН ____

(полное наименование банка)

КПП _____________________________ ОКАТО _______________ БИК ______________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*> (Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)

от ___________________

(дата)

Место печати плательщика

страховых взносов