Приложение 3. Заявление (Образец)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности,

патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ____________________________

_______________________________

Адрес для переписки ___________

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия исключительного права на:

┌─┐

│ │ полезную модель

└─┘

┌─┐

│ │ промышленный образец

└─┘ патент N _____________________

на ________________________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия патента истекает ________________________________________

(указываются число, месяц, год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является ______________________________________________________

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель

является патентным поверенным, то указывается

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

┌─┐

связанные с продлением срока действия исключительного права на: │ │

└─┘

┌─┐

полезную модель, │ │ промышленный образец.

└─┘

Приложения:

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату патентной пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность или копия доверенности, заверенная в установленном

└─┘ порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата