Оборотная сторона III экз.

Форма N 4

Записи о проведенных работах (масса в граммах)

┌─────┬────┬───────┬────┬──────┬────┬──────┬──────────┬───────────────┬──────────────────┬─────────────┬────┐

│дата │по- │наиме- │еди-│метал-│ме- │коли- │израсходо-│ масса металла,│результат анализа │масса драгме-│при-│

│про- │ряд-│нование│ница│лы, │тод │чество│вано для │ полученного │ │талла, остав-│ме- │

│веде-│ко- │анали- │из- │подле-│ана-│анали-│анализа │ после анализа │ │шегося в ла- │ча- │

│ния │вый │зируе- │ме- │жащие │лиза│зов │ │ │ │боратории │ние │

│работ│но- │мого │ре- │опре- │ │ │ │ │ │при анализе │ │

│ │мер │мате- │ния │деле- │ │ │ │ │ │(переведенно-│ │

│ │ │риала │ │нию │ │ │ │ │ │го в раствор)│ │

│ │ │ │ │ │ │ ├─────┬────┼─────┬─────────┼───┬────┬─────────┼────┬────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │коли-│мас-│золо-│металлов │зо-│се- │металлов │се- │металлов│ │

│ │ │ │ │ │ │ │чест-│са, │та │платино- │ло-│реб-│платино- │реб-│платино-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │во │г │ │вой груп-│та │ра │вой груп-│ра │вой │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пы │ │ │пы │ │группы │ │

├─────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────────┼───┼────┼─────────┼────┼────────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────┴───────┴────┴──────┼────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────────┼───┼────┼─────────┼────┼────────┼────┤

Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────┴─────┴────┴─────┴─────────┴───┴────┴─────────┴────┴────────┴────┘

Анализы произвел ________________________________

Начальник лаборатории/главный пробирер _____________________