Приложение N 2. Форма заявления

┌───────────────────────────┐

│ Бланк организации │ Федеральная служба по экологическому,

│ соискателя лицензии │ технологическому и атомному надзору

│ (лицензиата) │ (территориальный орган Ростехнадзора)

└───────────────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N _____

от ______) на осуществление _______________________________________________

(наименование лицензируемого вида деятельности

в области взрывчатых материалов с указанием

критериев отнесения деятельности

к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель _________________________________________________________________

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты _________________________________________________________________

(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест

и названия объектов осуществления лицензируемого вида

деятельности)

Телефон __________________________ Факс ________________________

Данные о регистрации ______________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе _______________________________________

Достоверность представленных

документов гарантирую.

Приложение: документы по

прилагаемой описи на _____ листах.

"__" ____________ 200_ г.

_________________________________

_________________________________

(подпись)

(должность и Ф.И.О. руководителя

организации)