Оборотная сторона

Образец N 2П

(оборотная сторона)

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10

лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

┌───────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность и место работы с │ Местонахождение (адрес) │

├────────┬──────┤ указанием министерства │ предприятия, учреждения, │

│поступ- │уволь-│(ведомства) без сокращений, │ организации, войсковой │

│ления │нения │в том числе номер войсковой │ части │

│ │ │ части, вида и рода войск │ │

│ │ │ вооруженных сил │ │

├────────┼──────┼────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴──────┴────────────────────────────┴────────────────────────────┘

16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность

гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

серия __________, номер __________, выдан "__" ________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ

С МОИХ СЛОВ. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,

УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ

И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя __________________. Дата "__" ___________ 20__ г.

Дата приема документов "__" ___________ 20__ года М.П.

Регистрационный номер _______________________________

Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или

консульского учреждения _________________________

Выдан паспорт серии __________, номер ___________, "__" ___________ 20__ г.

(дата выдачи)

Паспорт получил ____________________________

(подпись заявителя)