Приложение N 24. Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись акта о рождении (Форма N 3)

Приложение N 24

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 3

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. N 1274

Запись акта о рождении

N ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа _____________________________

___________________________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА

О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка __________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) _________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

Место государственной регистрации рождения ____________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з N ___________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в

отношении моего ребенка не установлено.

"__" _________ ____ г. ___________________________

подпись матери