Приложение N 25. Свидетельство о рождении

Приложение N 25

к Административному регламенту

Форма бланка

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 июля 1998 г. N 709

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

родился(лась) _____________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о чем ______________ года _______________________ месяца ____________ числа

составлена запись акта о рождении N __________

Отец ______________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского

состояния _______________________________

серия, номер