Приложение 1. Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом

с начала года и представляется в исполнительные органы

Фонда социального страхования Российской Федерации по месту

регистрации одновременно с расчетной ведомостью по средствам

Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)

Заполняется в рублях и копейках

Отчет

об использовании сумм страховых взносов

на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

на финансирование предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных

заболеваний работников

за _______ 200_ год

__________________________________________________

(наименование страхователя, адрес, регистрационный

номер, код ОКВЭД)

┌──────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────┬───────────────────────┬─────────┐

│ Общее число │ Санаторно-курортное лечение │ Приобретение работникам, занятым на │ Общее │ Проведение │ Проведение │ Итого │

│застрахованных│работников, занятых на работах │ работах с вредными и (или) опасными │количество│ аккредитованным │ запланированных по │ расходов│

│ (чел.) │ с вредными и (или) опасными │ условиями труда, а также на работах, │ рабочих │ органом │результатам аттестации │ │

│ │ производственными факторами │ выполняемых в особых температурных │мест (раб.│ (организацией) │ рабочих мест по │ │

│ │ │ условиях или связанных с загрязнением,│ мест) │ аттестации │условиям труда работ по│ │

│ │ │ сертифицированных специальной одежды, │ │ рабочих мест по │ приведению уровней │ │

│ │ │ специальной обуви и других средств │ │ условиям труда │ запыленности и │ │

│ │ │ индивидуальной защиты, а также │ │ │загазованности воздуха │ │

│ │ │ смывающих и (или) обезвреживающих │ │ │ на рабочих местах в │ │

│ │ │ средств в соответствии с типовыми │ │ │ соответствие с │ │

│ │ │ нормами │ │ │ государственными │ │

│ │ │ │ │ │ нормативными │ │

│ │ │ │ │ │ требованиями охраны │ │

│ │ │ │ │ │ труда │ │

│ ├─────────┬─────────────────────┼─────────┬─────────────────────────────┤ ├─────────┬──────────┼─────────┬─────────────┼────┬────┤

│ │расходы, │число застрахованных,│расходы, │ число застрахованных, │ │расходы, │количество│расходы, │количество │план│факт│

│ │согласо- │прошедших санаторно- │согласо- │ обеспеченных средствами │ │согласо- │ рабочих │согласо- │рабочих мест,│ │ │

│ │ванные с │курортное лечение за │ванные с │индивидуальной защиты за счет│ │ванные с │ мест, на │ванные с │на которых │ │ │

│ │регио- │ счет страховых │регио- │ страховых взносов (чел.) │ │регио- │ которых │регио- │уровень запы-│ │ │

│ │нальным │ взносов (чел.) │нальным │ │ │нальным │проведена │нальным │ленности и │ │ │

│ │отделени-│ │отделени-│ │ │отделени-│аттестация│отделени-│загазованнос-│ │ │

│ │ем Фонда │ │ем Фонда │ │ │ем Фонда │ рабочих │ем Фонда │ти воздуха │ │ │

│ │(руб.) │ │(руб.) │ │ │(руб.) │ мест по │(руб.) │приведен в │ │ │

├─────┬────────┼────┬────┼─────┬────────┬──────┼────┬────┼─────┬────────┬──────────────┤ ├────┬────┤ условиям ├────┬────┤соответствие │ │ │

│всего│из них: │план│факт│всего│из них: │в том │план│факт│всего│из них: │ в том числе: │ │план│факт│ труда за │план│факт│с государст- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │числе:│ │ │ │ │ получивших │ │ │ │ счет │ │ │венными нор- │ │ │

│ ├───┬────┤ │ │ ├───┬────┤полу- │ │ │ ├───┬────┼───────┬──────┤ │ │ │страховых │ │ │мативными │ │ │

│ │АУП│ ОП │ │ │ │АУП│ ОП │чивших│ │ │ │АУП│ ОП │профза-│произ-│ │ │ │ взносов │ │ │требованиями │ │ │

│ │<*>│<**>│ │ │ │<*>│<**>│проф- │ │ │ │<*>│<**>│болева-│водст-│ │ │ │ (раб. │ │ │охраны труда │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │забо- │ │ │ │ │ │ние │венную│ │ │ │ мест) │ │ │за счет стра-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │лева- │ │ │ │ │ │ │травму│ │ │ │ │ │ │ховых взносов│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ние │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(раб. мест) │ │ │

├─────┼───┼────┼────┼────┼─────┼───┼────┼──────┼────┼────┼─────┼───┼────┼───────┼──────┼──────────┼────┼────┼──────────┼────┼────┼─────────────┼────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │

├─────┼───┼────┼────┼────┼─────┼───┼────┼──────┼────┼────┼─────┼───┼────┼───────┼──────┼──────────┼────┼────┼──────────┼────┼────┼─────────────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───┴────┴────┴────┴─────┴───┴────┴──────┴────┴────┴─────┴───┴────┴───────┴──────┴──────────┴────┴────┴──────────┴────┴────┴─────────────┴────┴────┘

Главный бухгалтер _________ __________ Руководитель _________ ________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______ 200_ год

М.П.

Ф.И.О. исполнителя, тел. N ________________