Сведения о физическом лице

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┐┌──────────┐┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

├─┘│Штрих-код │└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ 1000 6016 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1110005│

│ │

│ Сведения о физическом лице │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера организации│

│и уполномоченного представителя сообщаю: │

│ │

│Фамилия, Имя, Отчество физического лица _________________________________│

│ │

│Код города и номер контактного телефона: служебный ______ домашний ______│

│ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│Вид документа, удостоверяющего личность ____________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ │

│Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________│

│ │

│Кем выдан _______________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Адрес места жительства в Российской Федерации <*>: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌────┬─┬─┐ │

│Субъект Российской Федерации _______________________ │Код │ │ │ │

│ └────┴─┴─┘ │

│ │

│Район ___________________________________________________________________│

│ │

│Город ___________________________________________________________________│

│ │

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________│

│ │

│Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________│

│ │

│Номер дома (владения) ___________________________________________________│

│ │

│Номер корпуса (строения) ________________________________________________│

│ │

│Номер квартиры __________________________________________________________│

│ │

│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является физическое│

│лицо ____________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии│

│адреса места жительства указывается адрес ведения деятельности в│

│Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,│

│подтверждаю: │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Подпись _____________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

├─┐ ┌─┤

└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘