Приложение N 1. Отчет о лекарственных средствах, фактически отпущенных отдельным категориям граждан в 2007 году

Приложение N 1

к Приказу ФОМС

от 04.05.2008 N 97

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫХ

ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2007 ГОДУ

___________________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Настоящий Отчет удостоверяет факт предоставления территориальным фондом

обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного

медицинского страхования отчета о фактически отпущенных лекарственных

средствах отдельным категориям граждан в 2007 г.

Фактические количественные и стоимостные показатели отпуска

лекарственных средств в 2007 г. отдельным категориям граждан составили:

┌────────┬──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

│Отчетный│ Количество фактически│ Сумма возмещения, │ Сумма, признанная к │

│ период │ отпущенных │ предъявленная │оплате по результатам│

│ │ лекарственных средств│ к оплате │ экспертизы в ТФОМС │

│ │ (в упаковках, шт.) │ (тыс. руб.) │ (тыс. руб.) │

├────────┼──────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ │ │ │ │

│ Итого: │ │ │ │

└────────┴──────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

Исполнительный директор ТФОМС

_____________________________

_____________ _______________

(подпись) (ФИО)

"__" __________ 2008 г.

М.П.