Приложение N 5. Заявка на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (Образец)

Заявка

на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов

для аудиологического скрининга в учреждениях государственной

и муниципальной систем здравоохранения

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Представляют: органы исполнительной власти субъектов│ Сроки │

│Российской Федерации, Федеральная служба исполнения│ представления:│

│наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты│ │

│прав потребителей и благополучия человека, Федеральное│ │

│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения│ │

│здравоохранения, подведомственные Министерству│ │

│здравоохранения и социального развития Российской│ │

│Федерации, Российская академия медицинских наук (далее -│ до 20 февраля │

│органы исполнительной власти) │ 2008 года │

└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Наименование органа исполнительной власти _________________________________

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти __________________________

Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти ____________________

Грузополучатель ___________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального

учреждения здравоохранения)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя _______________________________________

Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя _________________________________

┌───┬────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │ В т.ч в │ В т.ч. в │ В т.ч. в │

│п/п│ оборудования │оборудования│ родильный │ детскую │ центры │

│ │ │ (шт.) │ дом │поликлинику│ реабилитации │

│ │ │ всего: │(отделение),│ │ слуха │

│ │ │ │ ПЦ │ │ │

├───┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ 1 │Прибор для │ │ │ │ │

│ │регистрации │ │ │ │ │

│ │вызванной │ │ │ │ │

│ │отоакустической │ │ │ │ │

│ │эмиссии │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ 2 │Прибор - система│ │ │ │ │

│ │регистрации │ │ │ │ │

│ │вызванных │ │ │ │ │

│ │слуховых │ │ │ │ │

│ │потенциалов │ │ │ │ │

│ │мозга, │ │ │ │ │

│ │комбинированная │ │ │ │ │

│ │с модулем │ │ │ │ │

│ │регистрации │ │ │ │ │

│ │отоакустической │ │ │ │ │

│ │эмиссии │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┤

│ 3 │Импедансный │ │ │ │ │

│ │аудиометр │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┘

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в

одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет

потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму

единиц оборудования по графам 4, 5, 6.

3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем

централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета

оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и

муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением

Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 1011.

Ф.И.О. руководителя органа

исполнительной власти __________________________ _________________

(подпись) (дата)

М.П.

Ф.И.О. исполнителя ______________________ Тел. ____________________

(подпись) Факс ____________________

E-mail __________________