Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Учетная форма N 131/у-ДД-08)
См. данную форму в MS-Excel.
Учетная форма N 131/у-ДД-08
Утверждена Приказом
____________________________________________ Минздравсоцразвития России
(наименование учреждения здравоохранения, от 20 февраля 2008 г. N 80н
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
5. Адрес места жительства: __________________________ город-1, село-2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____, телефон _____
6. Место работы _______________________________________________________
телефон служебный _________________________________________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность _______________________________________________
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес) ____________________
___________________________________________________________________________
┌──────────────┬──────┬─────┬───────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Специальность │ N │ Код │ Дата │ Заболевания (код по МКБ-10) │ Результат ДД │ Ф.И.О. │
│ врача │строки│врача│осмотра├───────────┬───────────────┬───────┼───────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┤(подпись│
│ │ │ │ │ ранее │ выявленное во │ в том │практически│ риск │ нуждается в дополнительном лечении, обследовании │ врача) │
│ │ │ │ │ известное │ время │ числе │ здоров (I │ развития ├────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────┬─────────┤ │
│ │ │ │ │хроническое│дополнительной │ на │ группа │заболеваний│амбулаторном│в том числе│стационарном│ в оказании │сана- │ │
│ │ │ │ │ │диспансеризации│поздней│ здоровья) │(II группа │(III группа │по заболе- │ (IV группа │высокотехнологичной│торно- │ │
│ │ │ │ │ │ (ДД) │ стадии│ │ здоровья) │ здоровья) │ваниям, вы-│ здоровья) │медицинской помощи │курортном│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │явленным │ │ (ВМП) (V группа │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ здоровья) │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Уролог │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Хирург │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Офтальмолог │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Эндокринолог │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────┼───────┼───────────┼───────────────┼───────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────┼─────────┼────────┤
│Дополнительные│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│специалистов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────┴─────┴───────┴───────────┴───────────────┴───────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────┴─────────┴────────┘
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
┌────────────────────────┬──────┬────────────┬──────────┐ 13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
│ Перечень исследований │ N │ Дата │ Дата │ _________________________________________________________________________
│ │строки│исследования│получения │ 14. Взят под диспансерное наблюдение ________, диагноз (МКБ-10) _________
│ │ │ │результата│ (дата)
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ___________
│Клинический анализ крови│ 01 │ │ │ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
│Клинический анализ мочи │ 02 │ │ │ в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤ 17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) __________________________________
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤ Дата завершения ДД __________________
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый _____________ _______________________
│Холестерин липопротеидов│ 05 │ │ │ (подпись) (расшифровка подписи)
│низкой плотности │ │ │ │
│сыворотки крови │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
│Триглицериды сыворотки │ 06 │ │ │
│крови │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
│(женщинам) │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
│(мужчинам) │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
│Электрокардиография │ 09 │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
├────────────────────────┼──────┼────────────┼──────────┤
│исследования │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴────────────┴──────────┘
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей