Приложение N 4. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Форма)

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Министерство здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

Федеральное медико-биологическое агентство

Наименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.

Утверждаю

Главный государственный

Санитарный врач по

_____________________________

(административная территория)

_____________________________

(И.О.Ф., Подпись)

"__" ___________ 20__

(Дата)

Печать учреждения

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

--------------------------------

<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-

гигиеническая характеристика".

_________________________ N ____________

число, месяц, год

1. Работник ______________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

1.1. Год рождения ________________________________________________

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической

характеристики является извещение ________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический

адрес, дата)

2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________

__________________________________________________________________

полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма

__________________________________________________________________

собственности, коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

__________________________________________________________________

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)

__________________________________________________________________

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

__________________________________________________________________

3. Профессия или должность работника _____________________________

__________________________________________________________________

по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

3.1. Общий стаж работы ___________________________________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

__________________________________________________________________

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и

неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать

профзаболевание (отравление) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически

выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с

отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения

работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация

однозначно не признается).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Описание условий труда на данном участке

__________________________________________________________________

достаточность площади, объема, расстановка

_______________________________________________ оборудования и его

характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта

вентустановок и др.),

__________________________________________________________________

состояние световой среды, НТД на оборудование, несоблюдение

технологических регламентов,

__________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения режима эксплуатации

технологического оборудования, приборов,

__________________________________________________________________

рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных

ситуаций, выход из строя

__________________________________________________________________

защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил, норм

и гигиенических нормативов,

__________________________________________________________________

правил техники безопасности; несовершенство технологии,

механизмов, оборудования, инструментария;

__________________________________________________________________

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха,

защитных средств, механизмов,

__________________________________________________ неэффективность

средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств

спасательного характера

Работа на открытой территории: показатели максимальной и

минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная

влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации

для данной местности, для теплого и холодного периодов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,

производственной деятельности с указанием всех вредных факторов

производственной среды и трудового процесса, их источников,

длительность времени их воздействия в % (технологическая и

техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический

режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов

(ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике

безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)

__________________________________________________________________

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод,

сменность, наличие, продолжительность и соблюдение

регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),

наличие сверхурочных работ _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,

обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного

производственного фактора, систематичность применения, нарушение

правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция

по охране труда) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных

производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и

инструментальных исследований (по возможности приводятся в

динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о

лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,

дата проведения указанных исследований. Если используются архивные

или литературные данные, указать источник, год. Обязательно

указывается время воздействия вредного фактора в течение смены

__________________________________________________________________

6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ

химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность

превышения

6.1. _____________________________________________________________

Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением

перечисленных ниже

__________________________________________________________________

6.2. _____________________________________________________________

Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением

перечисленных ниже

6.3. _____________________________________________________________

Вещества, опасные для развития острого отравления: с

остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия

6.4. _____________________________________________________________

Канцерогены

6.5. _____________________________________________________________

Аллергены

6.6. _____________________________________________________________

Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)

6.7. _____________________________________________________________

Наркотические анальгетики

6.8. Класс условий труда _________________________________________

7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________

согласно

ГН

__________________________________________________________________

8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ,

биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК

раз)

8.1. _____________________________________________________________

Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие живые клетки и

споры микроорганизмов

8.2. _____________________________________________________________

Белковые препараты

8.3. _____________________________________________________________

Патогенные микроорганизмы

8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных

заболеваний

__________________________________________________________________

8.5. Класс условий труда _________________________________________

__________________________________________________________________

9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно

фиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая

концентрация, ПДК, кратность превышения

9.1. _____________________________________________________________

Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (A)

9.2. _____________________________________________________________

Пыли слабофиброгенные (B)

9.3. _____________________________________________________________

Асбестосодержащие пыли

9.4. Класс условий труда согласно ________________________________

10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук

(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1. ____________________________________________________________

Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2. ____________________________________________________________

Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень

виброскорости, дБ)

10.3. ____________________________________________________________

Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень

виброскорости, дБ)

10.4. ____________________________________________________________

Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

10.5. ____________________________________________________________

Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3

октавных полосах частот, дБ)

10.6. ____________________________________________________________

Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

10.7. Класс условий труда ________________________________________

11. Показатели микроклимата для производственных помещений

(параметры, степень соответствия санитарным нормам)

11.1. ____________________________________________________________

Температура воздуха, град. C

11.2. ____________________________________________________________

Скорость движения воздуха, м/с

11.3. ____________________________________________________________

Влажность воздуха, %

11.4. ____________________________________________________________

ТНС - индекс, град. C

11.5. ____________________________________________________________

Тепловое излучение, Вт/м2

11.6. Класс условий труда ________________________________________

12. Световая среда. Основные характеристики. Степень

соответствия показателей световой среды производственных помещений

санитарно-гигиеническим нормам.

Естественное освещение:

12.1. ____________________________________________________________

(КЕО,%)

Искусственное освещение:

12.2. ____________________________________________________________

Освещенность рабочей поверхности (E, лк)

12.3. ____________________________________________________________

Показатель ослепленности, P, отн. ед.

12.4. ____________________________________________________________

Отраженная слепящая блесткость

12.5. ____________________________________________________________

Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

12.6. Класс условий труда ________________________________________

__________________________________________________________________

13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____

13.1. Класс условий труда ________________________________________

__________________________________________________________________

14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений,

ПДУ, степень превышения

14.1. ____________________________________________________________

Геомагнитное поле

14.2. ____________________________________________________________

Электростатическое поле

14.3. ____________________________________________________________

Постоянное магнитное поле

14.4. ____________________________________________________________

Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

14.5. ____________________________________________________________

Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

14.6. ____________________________________________________________

ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ

14.7. ____________________________________________________________

ЭМИ радиочастотного диапазона:

0,01 - 0,03 МГц

14.8. ____________________________________________________________

0,03 - 3,0 МГц

14.9. ____________________________________________________________

3,0 - 30,0 МГц

14.10. ___________________________________________________________

30,0 - 300,0 МГц

14.11. ___________________________________________________________

300,0 МГц - 300,0 ГГц

14.12. ___________________________________________________________

ЭМИ оптического диапазона:

Лазерное излучение

14.13. ___________________________________________________________

Ультрафиолетовое излучение

14.14. Класс условий труда _______________________________________

15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________

__________________________________________________________________

16. Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового

процесса _________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Показатели напряженности трудового процесса <**>

17.1. Общая оценка напряженности труда

__________________________________________________________________

18. Общая оценка условий труда

__________________________________________________________________

19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим,

лечебно-профилактическим _________________________________________

__________________________________________________________________

21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских

осмотров), результаты ____________________________________________

__________________________________________________________________

22. Имелось ли у работника ранее установленное

профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в

профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с

профессией _______________________________________________________

23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,

профессиональной группе __________________________________________

__________________________________________________________________

24. Заключение о состоянии условий труда _________________________

25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда

составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________

наименование отдела, отделения

__________________________________________________________________

подпись ___________ (И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель _________________________________ подпись ___________

(И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо) _______________________________________

подпись __________________________________________________________

(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

__________________________________________________________________