Приложение N 2. Заявление о приеме ценностей (Форма N 1-а)

Приложение N 2

к Инструкции по осуществлению

пробирного надзора

Форма N 1-а

В ____________________ инспекцию пробирного надзора

"__" _____________ 19__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИЕМЕ ЦЕННОСТЕЙ ДЛЯ _________________________________

(опробования и клеймения, анализа и т.д.)

ОТ ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца)

ДОМАШНИЙ АДРЕС ________________________________

┌───┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┐

│NN │ Род │Наименование│ Количество │ Масса │Примечание │

│п/п│металла│ изделий │ (штук) │(в граммах)│ │

├───┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ───────────┼───────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ Итого _____│ │ │ │

└───┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┴───────────┘

Владелец изделий (подпись)