Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Фактическое состояние условий труда

по факторам производственной среды и трудового процесса <*>

┌───┬──────────────┬──────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────┐

│ N │Наименование │Дата про- │ ПДК, ПДУ, │Фактический │Продолжи- │ Класс │

│п/п│фактора про- │ведения │допустимый │уровень фак-│тельность │условий│

│ │изводственной │измерения │ уровень │тора произ- │воздействия│ труда │

│ │среды и тру- │ │ │водственной │(часы/%) │ │

│ │дового про- │ │ │среды и тру-│ │ │

│ │цесса, ед. из-│ │ │дового про- │ │ │

│ │мерения │ │ │цесса │ │ │

├───┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────┘

--------------------------------

<*> Заполняется только при оформлении результатов измерений по

конкретному фактору в одном сводном протоколе для группы рабочих

мест (прилагается на отдельных листах).

Строка 040. Гарантии и компенсации работникам, занятым на

тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями

труда

┌────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐

│ N │ Вид гарантий и │ Фактические │ По результатам оценки │

│п/п │ компенсаций │ │ условий труда │

│ │ ├─────────────┼──────────────┬──────────┤

│ │ │ наличие и │необходимость │ основание│

│ │ │ размер │ и размер │ │

│ │ │ компенсаций │ компенсаций │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 1. │Размер повышения │ │ │ │

│ │оплаты труда │ │ │ │

│ │работников в % │ │ │ │

│ │(факторы, его │ │ │ │

│ │обусловливающие) │ │ │ │

│ │<*> │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 2. │Дополнительный │ │ │ │

│ │отпуск (рабочих │ │ │ │

│ │дней) │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 3. │Продолжительность │ │ │ │

│ │рабочей недели │ │ │ │

│ │(час.) │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 4. │Молоко или другие │ │ │ │

│ │равноценные пищевые│ │ │ │

│ │продукты │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 5. │Лечебно- │ │ │ │

│ │профилактическое │ │ │ │

│ │питание │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 6. │Досрочное │ │ │ │

│ │назначение трудовой│ │ │ │

│ │пенсии по старости │ │ │ │

│ │<*> │ │ │ │

└────┴───────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> При работе мужчин и женщин в числителе приводятся сведения

для мужчин, в знаменателе - для женщин.

Строка 050. Периодичность медицинских осмотров

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Фактическая │ Рекомендуемая по результатам │

│ │ оценки условий труда │

├────────────────┬─────────────┼─────────────────┬───────────────┤

│ периодичность │ основание │ периодичность │ основание │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┘

Строка 060. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:

а) регламентируемые перерывы (количество,

продолжительность)

б) другие рекомендации _______________________________

Строка 070. Рекомендации по подбору работников:

возможность применения труда

а) женщин ____________________

б) лиц в возрасте до 18 лет _________________

в) другие рекомендации _______________________________

Строка 080. Рекомендации по улучшению условий труда, необходимость

дополнительных исследований:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Строка 090. Заключение аттестационной комиссии

Рабочее место аттестовано:

по факторам производственной среды и трудового процесса с

классом ___________________

(1, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4)

по травмобезопасности с классом _______________

(1, 2, 3)

по обеспеченности СИЗ ____________________________________________

(соответствует (не соответствует)

требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ

не предусмотрены)

Председатель аттестационной комиссии

Должность _______________ ________________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Члены аттестационной комиссии

__________________ ______________ ________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О) (должность) (дата)

__________________ ______________ ________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (должность) (дата)

__________________ ______________ ________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (должность) (дата)

__________________ ______________ ________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (должность) (дата)

С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)

________________________ _____________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

________________________ _____________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)