Приложение N 4. Книга учета выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 4

к Порядку и условиям

оформления и выдачи

удостоверения гражданам,

получившим или перенесшим

лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные

с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами

по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие

чернобыльской катастрофы

См. данную форму в MS-Word.

КНИГА УЧЕТА

выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей)

лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ставшего(ей) инвалидом

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес

Номер личного дела

Серия, номер удостоверения

Дата выдачи удостоверения

Подпись лица, ответственного за выдачу удостоверений

Подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7

8