Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.02.2011 N 73н утвержден новый Порядок оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 N 33 "О Порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской...

Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Приложение N 3

к Порядку

и условиям оплаты государственным

и муниципальным учреждениям

здравоохранения (а при их отсутствии -

медицинским организациям, в которых

в установленном законодательством

Российской Федерации порядке размещен

государственный и (или) муниципальный

заказ) услуг по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период

беременности, в период родов

и в послеродовой период, а также

по диспансерному наблюдению ребенка

в течение первого года жизни,

и выдачи женщинам родовых

сертификатов, утвержденному

Приказом Минздравсоцразвития России

от 15 января 2007 г. N 33

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование учреждения здравоохранения __________________________

Тип учреждения здравоохранения ___________________________________

Адрес учреждения здравоохранения _________________________________

ОГРН ____________ ИНН/КПП ___________________

Регистрационный номер страхователя _______________________________

РЕЕСТР

талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов, оформленных

в период с ___________________ по ___________________

┌─────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────┬────────────────────────────────┬──────┐

│ N │Серия, │ СНИЛС │ Ф.И.О.,│Документ,│Адрес │Номер │Номер,│ Диспансерное наблюдение │Стои- │

│ п/п │номер, │женщины│ дата │удосто- │места │стра- │дата │ ребенка <*> │мость │

│ │дата │ │рождения│веряющий │житель-│хового│обмен-├──────┬─────┬──────┬──────┬─────┤талона│

│ │выдачи │ │женщины │личность │ства │полиса│ной │Ф.И.О.│дата │дата │дата │стои-│родо- │

│ │родового│ │ │(серия, │ │ОМС │карты │ребен-│рож- │начала│окон- │мость│вого │

│ │сертифи-│ │ │номер, │ │ │ │ка │дения│наблю-│чания │услуг│серти-│

│ │ката │ │ │дата │ │ │ │ │ре- │дения │наблю-│ │фиката│

│ │ │ │ │выдачи) │ │ │ │ │бенка│ │дения │ │ │

├─────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 15 │

├─────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

____________________________________ _______________________

(подпись руководителя учреждения (расшифровка подписи)

здравоохранения)

Печать учреждения здравоохранения

--------------------------------

<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.

Приложение N 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов