I.4.3. ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│1. Полное и сокращенное наименования │ │

│организации и ее организационно-правовая │ │

│форма: │ │

│(на основании Учредительных документов │ │

│установленной формы (устав, положение, │ │

│учредительный договор), свидетельства о │ │

│государственной регистрации, свидетельства│ │

│о внесении записи в единый государственный│ │

│реестр юридических лиц) │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│2. Предыдущие полные и сокращенные │ │

│наименования организации с указанием даты │ │

│переименования и подтверждением │ │

│правопреемственности │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│3. Регистрационные данные: │ │

│3.1. Дата, место и орган регистрации │ │

│(на основании Свидетельства о │ │

│государственной регистрации) │ │

│ ├─────────────────────┤

│3.2. Учредители (перечислить наименования │ │

│и организационно-правовую форму всех │ │

│учредителей, чья доля в уставном капитале │ │

│превышает 10%) и доля их участия (для │ │

│акционерных обществ - на основании выписки│ │

│из реестра акционеров) │ │

│(на основании Учредительных документов │ │

│установленной формы (устав, положение, │ │

│учредительный договор) │ │

│ ├─────────────────────┤

│3.3. Срок деятельности организации (с │ │

│учетом правопреемственности) │ │

│ ├─────────────────────┤

│3.4. Размер уставного капитала │ │

│ ├─────────────────────┤

│3.5. Номер и почтовый адрес Инспекции │ │

│Федеральной налоговой службы, в которой │ │

│претендент зарегистрирован в качестве │ │

│налогоплательщика │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Примечание:

Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника

размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих

документов:

- Устав, положение, учредительный договор;

- Свидетельство о государственной регистрации;

- Информационное письмо об учете в ЕГРПО;

- Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│4. Юридический адрес участника │Страна │

│размещения заказа ├─────────────────────┤

│ │Адрес │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│5. Почтовый адрес участника размещения │Страна │

│заказа ├─────────────────────┤

│ │Адрес │

│ ├─────────────────────┤

│ │Телефон │

│ ├─────────────────────┤

│ │Факс │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│6. Банковские реквизиты (может быть │ │

│несколько): │ │

│ ├─────────────────────┤

│6.1. Наименование обслуживающего банка │ │

│ ├─────────────────────┤

│6.2. Расчетный счет │ │

│ ├─────────────────────┤

│6.3. Корреспондентский счет │ │

│ ├─────────────────────┤

│6.4. Код БИК │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Примечание:

Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем

предоставления письма из финансирующего банка об открытии

расчетного счета.

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│7. Сведения о выданных участнику │ │

│размещения заказа лицензиях, необходимых │ │

│для выполнения обязательств по │ │

│государственному контракту │ │

│(указывается лицензируемый вид │ │

│деятельности, реквизиты действующей │ │

│лицензии, наименование территории, на │ │

│которой действует лицензия) │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│8. Сведения о дочерних и зависимых │ │

│предприятиях (о лицах, входящих с │ │

│Участником размещения заказа в одну группу│ │

│лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской │ │

│Федерации), в том числе об аффилированных │ │

│лицах (в соответствии с определением │ │

│понятия "аффилированного лица" в статье 4 │ │

│Федерального закона "О конкуренции и │ │

│ограничении монополистической │ │

│деятельности" N 948-1 от 22.03.1991)) │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия

задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным

платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные

фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть

представлены:

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и

убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период

отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные

печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами

всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период,

заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных,

указанных в анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются

следующие документы:

1. ___ (название документа) ____ (количество страниц в документе);

2. ___ (название документа) ____ (количество страниц в документе);

..................................................................

n. ___ (название документа) ____ (количество страниц в документе).

Руководитель организации __________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)