I.4.3. ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма:
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)

2. Предыдущие полные и сокращенные наименования организации с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности |

3. Регистрационные данные:
3.1. Дата, место и орган регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)

3.2. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ – на основании выписки из реестра акционеров)
(на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор)

3.3. Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности) |
3.4. Размер уставного капитала |
3.5. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой претендент зарегистрирован в качестве налогоплательщика |
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника |
Примечание:
Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем предоставления следующих документов:
–	Устав, положение, учредительный договор;
–	Свидетельство о государственной регистрации;
–	Информационное письмо об учете в ЕГРПО;
–	Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.
4.  Юридический адрес участника размещения заказа | Страна |
| Адрес |
5. Почтовый адрес участника размещения заказа | Страна |
| Адрес |
| Телефон |
| Факс |

6. Банковские реквизиты (может быть несколько): |
6.1. Наименование обслуживающего банка |
6.2. Расчетный счет |
6.3. Корреспондентский счет |
6.4. Код БИК |

Примечание:
Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.
Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.
7. Сведения о выданных участнику размещения заказа лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по государственному контракту (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия) |

8. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях
(о лицах, входящих с Участником размещения заказа в одну группу лиц (в ред. ст. 105, 106 ГК Российской Федерации), в том числе об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия “аффилированного лица” в статье 4 Федерального закона “О конкуренции и ограничении монополистической деятельности” № 948-1 от 22.03.1991))

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:
– формы № 1 “Бухгалтерский баланс” и № 2 “Отчет о прибылях и убытках” за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
– акт сверки, выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. | | | | ;
| (название документа) | | (количество страниц в документе) |
2. | | | | ;
| (название документа) | | (количество страниц в документе) |
…
n. | | | | .
| (название документа) | | (количество страниц в документе) |

Руководитель организации | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.)