ФОРМА

АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ

ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПОЖАРООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ

Утверждаю

____________________________

(должность)

____________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ____________________ г.

М.П.

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований

и условий при осуществлении деятельности

по эксплуатации пожароопасных

производственных объектов

"__" ____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от

"__" __________________ г. N ________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

_________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных

объектов: ________________________________________________________

на основании лицензии МЧС России от "__" __________ 200_ г. N ____

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: ____________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и

документов нормативно-технического характера, регламентирующих

лицензируемую деятельность: ______________________________________

__________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств

противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,

дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией),

противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств

контроля за производственными процессами: ________________________

__________________________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,

испытаний, освидетельствования сооружений и технологических

устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями

(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной

безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и

сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из

зданий (помещений): ______________________________________________

__________________________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае

возникновения пожароопасной ситуации или пожара: _________________

__________________________________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации, наличие собственного

формирования пожарной охраны: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,

наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а

также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа

работников юридического лица - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов

нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ

на пожароопасном производственном объекте: _______________________

__________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

в области промышленной безопасности, - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за

причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и

окружающей среде при эксплуатации опасного производственного

объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской

Федерации: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за

соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на

пожароопасном производственном объекте: __________________________

__________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на

пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации

индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в

области пожарной и промышленной безопасности: ____________________

__________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников

юридического лица и индивидуального предпринимателя в области

пожарной и промышленной безопасности: ____________________________

__________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании зданий, помещений,

сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления

лицензируемой деятельности _______________________________________

__________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки: <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________

Телефон доверия ________________

--------------------------------

<*> В графе могут содержаться только следующие варианты

выводов и предложений:

1. ________________________________ лицензионным требованиям и

(наименование организации)

условиям соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с

нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

__________________________________________________________________

возбудить в отношении ____________________________________ дело об

(наименование организации)

административном правонарушении.