Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

Б 0000000

з Ф.И.О. ______________________________________________________________________________

а (полностью)

п Адрес регистрации места жительства __________________________________________________

о ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

н └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

я ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

е СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

т └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

с ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

я Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Расписка получателя _______________________

└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

Л

П -------------------------------------------------------------------------------------

У линия отреза

, -------------------------------------------------------------------------------------