Талон N 1 родового сертификата

о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

с (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000

у в период наблюдения женщины до родов)

щ

е 1. Кем выдан ________________________________________________

с (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение

т за беременной женщиной и выдавшего родовый

в сертификат)

л ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

я 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. Срок беременности │ │ │

ю └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

щ (недель, на момент выдачи

и сертификата)

м ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

4. Дата постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

н на учет └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

а └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

л 5. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ю └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

д 7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

е (полностью)

н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и 8. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

е женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

з (название, серия, номер, кем и когда выдан)

а 10. Адрес регистрации места ________________________________________________

жительства

б ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ

е

р -------------------------------------------------------------------------------------

е линия отреза

м -------------------------------------------------------------------------------------

е