Форма 1. Заявление

Форма 1

Регистрационный номер <*> _______________ В __________________

(орган, выдающий лицензию)

Дата регистрации ________________________ __________________

__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На получение лицензии ________________________________________

__________________________________________________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

На срок ________ ____________

Заявитель ____________________________________________________

(полное и сокращенное наименование)

__________________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон ______________ Факс __________ Телекс ________________

Заявитель

___________________________________________

(руководитель или заместитель руководителя)

_________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 199_ г.

--------------------------------

<*> Регистрационный номер и дата регистрации заявления в органе, выдающем лицензию.

Приложение Форма 2. Лицензия