Приложение 5. Сведения о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа (председателе правления общества взаимного страхования)

Сведения о руководителе (руководителях)

коллегиального исполнительного органа

(председателе правления общества

взаимного страхования)

1. Наименование коллегиального органа ____________________________

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

когда меняли)

3. Должность _____________________________________________________

4. Год и место рождения __________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись,

номер и дата его выдачи, кем выдан)

6. Образование ___________________________________________________

7. Окончил (когда, что) __________________________________________

8. Специальность по образованию __________________________________

9. Документ, подтверждающий получение образования (копия

прилагается) _____________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи диплома)

10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - __ лет,

что подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):

выписка из трудовой книжки - на _____ л;

копия трудовой книжки - на ____ л;

..................... - на ____ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

11. Иные сведения ________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах

__________________________________________________________________

повышения квалификации и т.д.)

12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.

"__" __________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.