Приложение 6. Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования)

Сведения о единоличном исполнительном органе

(директоре общества взаимного страхования)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя,

отчество, укажите их, когда меняли)

2. Должность _____________________________________________________

3. Год и место рождения __________________________________________

(страна, республика, край, область,

населенный пункт)

4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого сделана запись,

__________________________________________________________________

номер и дата его выдачи, кем выдан)

5. Образование ___________________________________________________

6. Окончил (когда, что) __________________________________________

7. Специальность по образованию __________________________________

8. Документ, подтверждающий получение образования (копия

прилагается) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи диплома)

9. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - ___ лет,

что подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):

выписка из трудовой книжки - на _____ л;

копия трудовой книжки - на _____ л;

............................................. - на _____ л.

(иной документ, подтверждающий стаж работы)

10. Иные сведения ________________________________________________

(ученая степень, звание, обучение на курсах

__________________________________________________________________

повышения квалификации и т.д.)

11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.

"__" __________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.