Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп учреждения В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

(органа) уголовно-исполнительной системы

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу ___________________________________________

(указывается учреждение или орган уголовно-

исполнительной системы)

"__" _______ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое

увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового

события по материалам

___________________________________________________________________________

служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

___________________________________________________________________________

Уволен(а) или нет со службы _______________________________________________

(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном

государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной

службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы ___________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа ___________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)