Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Инструкции

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

_____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу: ________

_____________________________________

телефоны: служебный _________________

домашний __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка:

подпункт 17.6 в Инструкции отсутствует, имеются в виду страховые

события, предусмотренные подпунктами 17.3 - 17.5 Инструкции.

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

(указывается характер страхового события в соответствии

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

получал(а),

__________________________________________________________________

не получал(а)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные соответственно

__________________________________________________________________

Дата _____________ Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника органа

уголовно-исполнительной системы)

Дата ____________ Подпись _______________

М.П.

(печать)