Залоговый билет

│

│

┌───────┤ ЦЕНА УСЛУГ

Полное или сокращенное наименование │ Код │

организации ┌───────────────────┼───────┤По кредиту ______________________

│ Форма по ОКУД │0790019│По прочим услугам:

├───────────────────┼───────┤............_____________________

ИНН организации │Организация по ОКПО│ │.................................

├───────────────────┼───────┤............_____________________

ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ N │ Вид услуг по ОКУН │ │─────────────────────────────────

серия └───────────────────┴───────┤ ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА:

│

Дата залога "__" ___________ г. Срок выкупа "__" ____________ г.│

│

Залогодатель ___________________________________________________│

(ф., и., о., дата рождения, наименование │

и реквизиты документа, удостоверяющего личность │

залогодателя) │

................................................................│

Место жительства _______________________________________________│

(Наименование субъекта Российской Федерации │

────────────────────────────────────────────────────────────────│

(для иностранных граждан - страны), района, города, иного │

────────────────────────────────────────────────────────────────│---------------------------------

населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры) │ ОПЛАТА ОКАЗАННЫХ УСЛУГ

│

────────────────────────────────────────────────┬────────────── │За срок ____ дней

Наименование и описание имущества │ Оценка │

(предмета залога) │ │По кредиту ____ руб. коп.

────────────────────────────────────────────────┼────────────── │По прочим услугам:

│ │.................____ руб. коп.

────────────────────────────────────────────────┼────────────── │.................................

│ │.................____ руб. коп.

............................................................... │

│ │

────────────────────────────────────────────────┼────────────── │

│ │

└────────────── │

Итого (сумма оценки) ___________________________________________│Возврат _____________ руб. коп.

(прописью) │кредита

___________________________________________________ руб. __ коп.│Итого к оплате ____ руб. коп.

│в том числе НДС ____ руб. коп.

Сумма кредита ________ руб. __ коп. │─────────────────────────────────

Имущество в залог ПРИНЯТО. Кредит ВЫДАН │Принято от ______________________

_________________________________________ М.П. │ (фамилия, инициалы,

(должность, фамилия, инициалы, подпись │ дата)

работника организации, дата) │Сумма _______________ руб. коп.

│Наличными или с использованием

│платежных карт

С описанием, оценкой имущества и другими условиями │_________________________________

договора СОГЛАСЕН. │ (прописью)

Залоговый билет и кредит в сумме _______________________________│_____________________ руб. коп.

(прописью) │

___________________________________________________ руб. __ коп.│Получил Кассир __________________

ПОЛУЧИЛ Залогодатель ___________________________________________│ (фамилия,инициалы,

(фамилия, инициалы, подпись, дата) │ подпись, дата)

────────────────────────────────────────────────────────────────│

Имущество ПОЛУЧИЛ, │

претензий не имею ______________________________________________│

(фамилия, инициалы, подпись залогодателя или │

победителя торгов невостребованным имуществом,│

дата) │

Сведения об изготовителе бланка ________________________________│

(сокращенное наименование, │

────────────────────────────────────────────────────────────────┤

идентификационный номер налогоплательщика, место нахождения, │

────────────────────────────────────────────────────────────────┤

номер заказа и год его выполнения, тираж) │

│