Приложение N 1. Заявление о подтверждении основного вида экономической деятельности

Приложение N 1

к Порядку подтверждения основного вида

экономической деятельности страхователя

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний -

юридического лица, а также видов

экономической деятельности подразделений

страхователя, являющихся самостоятельными

классификационными единицами,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 22.06.2011 N 606н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

┌──────┐ ┌─────┐

│ │ │ │

└──────┴───────────────────┴─────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подтверждении основного вида экономической деятельности

От

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными

документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

Государственное (муниципальное) учреждение │ │

└─┘

В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов

экономической деятельности к классу профессионального риска,

утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации

от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,

положение) прошу считать основным видом экономической деятельности

за ____ год вид экономической деятельности:

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Основание:

1. Справка-подтверждение основного вида экономической

деятельности.

2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.

Приложение: на __ листах.

Руководитель организации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

┌──────┐ ┌─────┐

Заявление принято │ │ │ │

(Заполняется территориальным └──────┴───────────────────┴─────┘

органом Фонда социального (число) (месяц (прописью)) (год)

страхования Российской Федерации)

Штамп территориального органа Фонда ______________ ____________

социального страхования (подпись (расшифровка

Российской Федерации ответственного подписи)

лица)