Приложение N 2. Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, осуществляющего операции с нефтепродуктами

Отметка о получении

___________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ

ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С НЕФТЕПРОДУКТАМИ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя)

просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего

операции с нефтепродуктами.

Место жительства индивидуального предпринимателя _________________

__________________________________________________________________

Адрес (место фактической деятельности) индивидуального

предпринимателя __________________________________________________

__________________________________________________________________

ИНН индивидуального предпринимателя:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявляемые виды деятельности и марки (номенклатура) нефтепродуктов

<*>

┌─────────────┬─────────────┬─────────┬──────────────┬───────────┐

│Марки (номен-│Автомобильный│Дизельное│Моторные масла│Прямогонный│

│клатура) неф-│ бензин │ топливо │для дизельных │ бензин │

│тепродуктов │ │ │и (или) карбю-│ │

│ \ │ │ │раторных (ин- │ │

│ Вид │ │ │жекторных) │ │

│деятельности │ │ │двигателей │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┼───────────┤

│Производство │ │ │ │ │

│нефтепродук- │ │ │ │ │

│тов │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┼───────────┤

│Оптовая реа- │ │ │ │ │

│лизация неф- │ │ │ │ │

│тепродуктов │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┼───────────┤

│Оптово-розни-│ │ │ │ │

│чная реализа-│ │ │ │ │

│ция нефтепро-│ │ │ │ │

│дуктов │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┼───────────┤

│Розничная │ │ │ │ │

│реализация │ │ │ │ │

│нефтепродук- │ │ │ │ │

│тов │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┼───────────┤

│Производство │ │ │ │ │

│продукции │ │ │ │ │

│нефтехимии, │ │ │ │ │

│при котором в│ │ │ │ │

│качестве сы- │ │ │ │ │

│рья использу-│ │ │ │ │

│ется прямо- │ │ │ │ │

│гонный бензин│ │ │ │ │

└─────────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Знаком "V" по строке, соответствующей заявляемым видам

деятельности, отмечаются марки (номенклатура) нефтепродуктов, с

которыми предполагается осуществлять указанный вид деятельности.

Состоит на учете в _______________________________________________

(код и наименование налогового органа

по месту жительства индивидуального

предпринимателя)

Контактный телефон _______________

Заявляемый срок действия свидетельства ___________________________

Индивидуальный предприниматель ___________________________________

(Ф.И.О.)

(Подпись, печать (при наличии)) Дата ______________

Опись документов, прилагаемых к заявлению на __ листах.

1. Копии документов, представляемых в соответствии

с подпунктом 2 пункта 9 Порядка выдачи свидетельств о

регистрации лица, совершающего операции с нефтепродуктами, на

_______ листах.

2. Сведения о наличии мощностей, необходимых для осуществления

заявленного вида деятельности:

на производство нефтепродуктов на ______ листах;

на оптовую реализацию нефтепродуктов на ______ листах;

на оптово-розничную реализацию нефтепродуктов на _____ листах;

на розничную реализацию нефтепродуктов на ______ листах;

на переработку прямогонного бензина на ______ листах.

Индивидуальный предприниматель (Подпись, печать (при наличии))

Дата ____________