Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на медицинскую деятельность,

N ______, выданного ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________ по ___________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│

│ │ │ │емнике │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

│ │ФИО, паспортные данные│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя (для│ │ │

│ │медицинской деятельности) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица │ │ │

│ │Место жительства│ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя (для│ │ │

│ │медицинской деятельности) │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│

│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │

│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │

│ │оснований использования│_____________________│____________________│

│ │помещений и оснований│2. │Основание изменения:│

│ │изменения адресов мест│3. │____________________│

│ │осуществления деятельности) │4. │2. │

│ │ │5. │3. │

│ │ │ │4. │

│ │ │ │5. │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│

│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │или индивидуальном│ документ) │ документ) │

│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи│Дата выдачи│

│ │государственный реестр │_____________________│____________________│

│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│

│ │ │____________ │____________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│

│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│

│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │указанием почтового индекса) │инспекции │инспекции │

│ │ │_____________________│____________________│

│ │ │_____________________│____________________│

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│

│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│

│ │ │_____________________│____________________│

│ │ │Бланк: серия ______ N│Бланк: серия _____ N│

│ │ │____________ │____________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│12.│ГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13.│Данные документа,│Выдан: __________________________ │

│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о│Дата выдачи: ____________________ │

│ │юридическом лице или│Бланк: серия ________ N _________ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе, содержащиеся│ │

│ │в Едином государственном│ │

│ │реестре │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│14.│Информационное письмо│Выдан: __________________________ │

│ │соответствующего органа│ (орган, выдавший документ) │

│ │государственной статистики об│Дата выдачи: ____________________ │

│ │учете в ЕГРПО (с указанием│Номер письма: ____________ │

│ │кода по ОКПО) │ОКПО: _________________________ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│15.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │

│ │уполномоченного органа│Утверждено ___________________ │

│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│16.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│17.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

ФИО, подпись

М.П.