Стр. 16 - 17

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Р │

│ V. Заключение врача о допуске VI. Результаты О │

│ к работе по результатам обследования на туберкулез С │

│ медицинского обследования П │

│ О │

│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │

│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│ Подпись, │ Р │

│ │ │ врача │подпись и │ │ │лаборато- │ печать │ Е │

│ │ │ │личная пе- │ │ │рии │ (штамп) │ Б │

│ │ │ │чать врача │ │ │ │ │ Н │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ А │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ З │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │

│ │

├────┐ ┌────┤

│ 16 │ │ 17 │

└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘